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Cerebelo, cognição e emoção-porAna Carolina Mello Perin, Bruna Luíse Trentim e Luana Taiane Dondé »

OUT042014

Dor e Sistema Límbico: os mesmos circuitos cerebrais ativados na dor física também participam da dor afetiva. autores: Janieli Monteiro; Jaquelyne Oliveira; Lorene Maira; Pedro Fonseca

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Introdução:
A dor é uma experiência complexa essencial para o ser humano, que inclui componentes sensoriais e afetivos.

Responsável pela organização de estados e experiências emocionais e de suas expressões somáticas, o sistema límbico possui grande relevância em pacientes com dor. Sob uma perspectiva evolutiva o sistema de alerta às ameaças sociais apresenta evidências de ter sido atrelado ao da percepção dor física, sobretudo em seu componente afetivo, o qual inclui a ínsula anterior (IA) e o córtex cingulado anterior em sua porção dorsal (dACC). Dados de neuroimagem confirmam a sobreposição neuroanatômica da dor física e da dor social.

Dor Social:

Os seres humanos nascem relativamente imaturos sem capacidade para se alimentar ou se defender por si mesmos, dependendo quase que completamente de um cuidador que lhes proteja e nutra. Devido ao período prolongado de imaturidade, o sistema de vinculação social, que promove a formação de apego e de laços sociais, compartilha os mesmos circuitos neurais do sistema de percepção emocional da dor física, ou seja, quando relações sociais são ameaçadas, isto é percebido como uma experiência dolorosa, ativando respostas de adaptação e de sobrevivência diante desta situação. Em outras palavras, à medida que ser separado de um cuidador é uma ameaça grave para a sobrevivência, sentir-se “ferido” por experiências de separação social pode ter valor adaptativo. (Eisenberg, 2012).

Um estudo de neuroimagem examinou os correlatos neurais da exclusão social e testou a hipótese de que as bases cerebrais da dor social são similares àquelas da dor física. (Eisenberger, 2003).

A percepção da dor física pode ser subdivida em dois componentes que dependem de diferentes substratos neurais. Esses dois componentes incluem: 1) componente sensorial, que codifica os aspectos discriminativos da dor (isto é, localização, intensidade, duração, caráter), 2) componente afetivo que codifica a valência emocional da experiência dolorosa (isto é, angústia, sofrimento). A intensidade da experiência afetiva da dor motiva comportamentos de resposta que objetivam a sua redução. Acredita-se que o componente afetivo participe no processamento da dor social (Eisenberger, 2012).

Pesquisas neuropsicológicas e de neuroimagem demonstraram que o componente afetivo ou desagradável da dor física é processado, em parte, pelo dACC e pela IA, enquanto o componente sensorial da dor é processado pelos córtex somatossensoriais primário e secundário (S1, S2) e ínsula posterior (Eisenberg, 2012).

Admite-se que o ACC aja como um “sistema de alarme” neural, um monitor de conflito, detectando quando uma resposta automática é inapropriada ou está em conflito com os objetivos atuais (Eisenberg, 2003). De fato, a dor é um sinal de que algo está errado. O córtex pré-frontal ventral direito (RVPFC) está implicado na regulação ou inibição da angústia associada à dor e a estados emocionais negativos. É provável que esta região atue inibindo o ACC (Eisenberg, 2003).

Dado que mesmo as mais moderadas formas de exclusão social podem gerar dor, estudou-se a resposta neural durante dois paradigmas de exclusão social: 1) exclusão social explícita (ESE), em que os indivíduos foram impedidos de participar de uma atividade social com outros jogadores engajados nesta mesma atividade; 2) exclusão social implícita (ESI), em que os participantes, por circunstâncias por eles mesmos desconhecidas, não foram capazes de participar da atividade social com outros jogadores (Eisenberg, 2003)

Como previsto, a análise dos dados de ressonância magnética nuclear funcional (fMRI)  dos grupos indicou que o dACC era mais ativo durante a ESE do que durante a inclusão. A intensidade da angústia relatada pelos participantes foi correlacionou-se negativamente com a atividade do RVPFC durante a ESE, comparada à situação de inclusão. Além disso, a ativação do RVPFC foi negativamente correlacionada com atividade de ACC durante ESE, sugerindo que RVPFC pode desempenhar um papel de autorregulação, diminuindo os efeitos da angústia da exclusão social (Eisenberg, 2003). A ESI comparada à inclusão também produziu significante ativação do ACC. Para preservar o aspecto implícito do paradigma na ESI, a angústia relatada não foi avaliada depois dessa condição e, portanto, não pode ser correlacionada à atividade do ACC. No entanto, comparada à situação de inclusão, a ESI não levou à maior atividade do RVPFC, sugerindo que o córtex cingulado anterior registrou a exclusão social, mas não gerou resposta autorregulatória (Eisenberg, 2003). A consciência explícita da exclusão pode ser necessária para que os indivíduos sejam capazes de fazer atribuições apropriadas e de regular a angústia a ela associada. O padrão de ativação durante a exclusão social é muito similar àquele encontrado nos estudos de dor física, provendo evidências de que a experiência e a regulação das dores social e física compartilham substratos neuroanatômicos (Eisenberger, 2003).

Depressão e dor:

por Ismail al Rifai- pintor sírio

A dor crônica e a depressão são transtornos comuns e que geralmente se sobrepõem. Mais de 75% dos pacientes com depressão maior sentem dor crônica ou dor recorrente. Por outro lado, 30-60% dos pacientes com dor crônica relatam sintomas depressivos significativos (Strigo, 2008).

Estudos longitudinais recentes têm considerado a ordem temporal da associação entre depressão e dor. Enquanto os achados indicam que a dor é um preditor de depressão ao longo do tempo (Bair et al., 2004; Breslau & Davis, 1992; Brown, 1990; Corruble &Guelfi, 2000; Gallagher & Verna, 1999; Von Korff et al., 1993; Cairns, Adkins, & Scott, 1996; Fishbain et al., 1997), evidências também demonstram que a depressão está associada com um aumento da percepção de dor (Leino and Magni, 1993; Ruoff, 1996; Von Korff et al., 1991). Breslau e colaboradores (1994) observaram que a presença de dor determinava aumento no risco de desenvolvimento de depressão maior e que a depressão também se associava a um aumento do risco de surgimento de dor física (Mathew, 2011).

Pacientes com transtorno depressivo maior, quando comparados com controles saudáveis, ​​mostraram: (1) maior ativação da IA direita, do dACC e da amígdala direita durante a antecipação da dor em relação a estímulos não dolorosos, (2) aumento da ativação na amígdala direita e diminuição da ativação na substância cinzenta periaquedutal, no córtex cingulado anterior rostral e no córtex pré-frontal durante a estimulação dolorosa em relação à estimulação não-dolorosa, e (3) ativação aumentada na amígdala direita durante a antecipação da dor, o que foi associado com maiores níveis de desamparo percebido (Strigo, 2008). Os autores sugeriram que em pacientes com transtorno depressivo maior a reação emocional mais intensa já na fase antecipatória da dor pode prejudicar a capacidade de modulação da experiência dolorosa uma vez percebida.

A exclusão social é vivida como experiência de dor porque a rejeição é processada emocionalmente pelo mesmo sistema que processa a dor física (MacDonald, 2005).

A atividade do córtex somatossensorial primário pode ser modulada pelo contexto emocional, uma vez que as emoções parecem influenciar a transmissão de informação nociceptiva para o mesmo (Villemure and Bushnel, 2002).

Uma revisão de literatura por Phillips and Gatchel (2000) mostrou que os extrovertidos demonstraram tanto alto limiar doloroso (intensidade do estímulo necessária para que a dor seja detectada) como alta tolerância à dor (intensidade de dor  que pode ser suportada). É interessante notar, entretanto, que os extrovertidos são mais propensos que os introvertidos a expressarem sua dor (Phillips & Gatchel, 2000; Wade & Price, 2000). Introvertidos tendem a menor expressão, mesmo quando a experiência dolorosa está sendo percebida mais intensamente que em extrovertidos.

Sofredores de dor crônica que se sentem abandonados pelos seus próximos (ou seja, com um estilo de vínculo mais ansiogênico) mostraram vivenciar sua dor física de forma mais ameaçadora e angustiante que aqueles com vínculo mais seguro (Mikulincer & Florian, 1998).

Rede neural de processamento da dor: aspectos descritivos, emocionais e cognitivos:

Ascending pain pathways in the human brain.
(A) Schematic representation of ascending pain pathways and brain regions involved in pain processing. (B) The color-coded regions superimposed on an anatomical MRI (coronal slice). Red, S1; orange, S2; green, ACC; light blue, insula; yellow, thalamus; purple, PFC; dark blue, primary motor cortex (M1). SMA, supplemental motor area; PCC, posterior cingulate cortex; BG, basal ganglia; HT, hypothalamus; Amyg, amygdala, PB, parabrachial nuclei. Adapted from European Journal of Pain (7). Extraído do site: http://www.jci.org/articles/view/43498/figure/1

A dimensão afetiva da percepção da dor foi articulada por Price (2000), que delineou uma rede central consistindo de (1) vias espinais diretas para estruturas límbicas e para o núcleo talâmico medial, que forneceria aferência direta para áreas cerebrais envolvidas com a emoção, (2) vias espinais indiretas para áreas corticais e talâmicas somatossensoriais, que através de vias cortico-límbicas integrariam as aferências nociceptivas com a informação contextual e a memória, realizando o processamento cognitivo da experiência dolorosa, e (3) ambas as vias direta e cortico-límbica convergeriam para as mesmas estruturas subcorticais e para o córtex cingulado anterior, cuja função seria a de estabelecer a valência emocional e as prioridades de resposta.

A transmissão do impulso doloroso do tronco cerebral, tálamo, S1 e S2 para a ativação ascendente na função sensorial-discriminativa e regulação descendente. A atribuição de aversão e a memória afetiva na percepção da dor tem lugar na ínsula, no hipocampo e na amígdala. A atenção e a elaboração cognitiva de respostas adaptativas à dor residem: (1) no ACC: regulação da resposta autonômica, (2) no córtex cingulado posterior (PCC): direcionamento da atenção para o estímulo, (4) no córtex parietal:atenção e localização  espacial,(5) no PFC: função avaliativo-cognitiva. Este modelo é bastante consistente com aquele articulado por Apkarian et al (2005) de uma metanálise tendo em conta a variação de estímulos nocivos (elétrico, térmico e mecânico), medidas técnicas (EEG, PET, fMRI), e amostras de categorias (voluntários sadios, pacientes). Redes de dor aguda são mostradas inclusas no tálamo, S1, S2, ACC, IC e PFC.

Usando imagem de fMRI, foram investigados os mecanismos neurais subjacentes à influência de uma manipulação experimental de alto risco na percepção de estímulo de laser como doloroso. No paradigma de detecção de dor quase limiar, estímulos fisicamente idênticos foram aplicados sob a crença dos participantes de que a estimulação era totalmente segura (baixo risco) ou potencialmente nociva (alto risco). Foi sugerido que estímulos mais significantes foram taxados como dolorosos na condição de alto risco. Esta classificação de um estímulo como doloroso dependente de contexto foi prevista por níveis de sinais na fase pré-estimulação na ínsula anterior, sugerindo que esta estrutura integra informação sobre o significado de um estímulo na decisão sobre a dor. A antecipação da dor aumentou a conectividade funcional na fase pré-estimulação entre a ínsula anterior e o córtex cingulado médio (mCC), uma região que foi significativamente mais ativada durante estímulo participantes condicionados para avaliar o estímulo como doloroso de alto risco. Esses achados sugerem que a ínsula anterior e o mCC atuam como uma “rede de saliência”, integrando informação sobre o significado positivo, ou negativo no contexto de dor. A ínsula anterior e o mCC são elementos-chaves da então chamada rede de saliência que detecta mudanças ambientais salientes independentemente da modalidade do estimulo.

Adversidades na infância aumentam o risco de depressão na vida adulta:

Existem evidências de que o estresse e as adversidades na infância, tais como perda parental e maus tratos, são relacionados com maior risco de desenvolvimento de depressão na vida adulta (Rao et al., 2010). De acordo com vasta literatura em animais e alguns estudos em humanos, o estresse na vida precoce, num período de alta plasticidade neuronal, resulta em uma persistente sensibilização do sistema hipotálamo-pituitária-adrenal para estressores na vida adulta, de forma que adversidades menores podem ser suficientes para desencadear um episódio depressivo.

O tamanho reduzido do hipocampo em adolescentes e adultos tem sido encontrado em pessoas deprimidas e também em vítimas de adversidades na infância. No entanto, as relações entre estresse precoce na vida, volume hipocampal reduzido e depressão ainda não estão esclarecidos. É possível que estresse na vida precoce cause redução no tamanho do hipocampo e consequentemente maior risco de depressão no adulto. Alternativamente, indivíduos constitucionalmente com volume hipocampal reduzido podem, quando expostos a adversidades na vida precoce, ter maior vulnerabilidade à depressão. Da mesma forma, o hipocampo reduzido é um resultado da depressão, com significativo decréscimo no tamanho com a progressão da doença. A literatura não é conclusiva nesta discussão. Alguns estudos em adultos mostraram que o tamanho do hipocampo foi reduzido com a progressão da doença e/ou número de eventos depressivos. No entanto, o tamanho hipocampal reduzido foi observado em adolescentes deprimidos, alguns dentre os quais tiveram duração relativamente curta da doença comparado com adultos (Rao et al., 2010)

Mudanças morfológicas no hipocampo podem ser evidentes antes das manifestações clínicas da doença em indivíduos com alto risco para esta desordem. Altos níveis de adversidade durante a infância aumentam o risco de redução do volume hipocampal na adolescência, ainda que se considere na análise o estresse crônico durante a adolescência como possível fator de interferência.

Janieli Monteiro; Jaquelyne Oliveira; Lorene Maira; Pedro Fonseca-graduandos XIIa turma-Medicina-UFGD

Referências

1. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK. Human brain mechanisms of pain perception and

regulation in health and disease. Eur J Pain 2005;9:463–484. [PubMed: 15979027]

1. Eisenberg, N. I. et al An fMRI study of cytokine-induced depressed mood and social pain:The role of sex difference, Journal NeuroImage 47 (2009) 881–890
2. Eisenberger.N.I Does rejection hurt?An fMRI study of social exclusion Science 2003. 302,290
3. Eisenberger. N.I,The neural bases of social pain: Evidence for shared representations with physical pain, Psychosom Med. 2012 February ; 74(2): 126–135.
4. MacDonald , G. Why Does Social Exclusion Hurt? The Relationship Between Social and Physical Pain Psychological Bulletin Copyright 2005 by the American Psychological Association 2005, Vol. 131, No. 2, 202–223
5. Mathew D. Gayman, Robyn Lewis Brown, and Ming Cui .Depressive symptoms and bodily pain: The role of physical disability and social stress. Stress Health. ; 27(1): 52–53 ,2011

1. Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science. 2000;288:1769–72. [PubMed: 10846154]
2. Rao, U et al, Hippocampal changes associated with early-life adversity and vulnerability to depression Biol Psychiatry. 2010 February 15; 67(4): 357
3. Strigo.I .A., Simmons A. N., , Matthews S. C.,et al, Major Depressive Disorder is Associated with Altered Functional Brain Response During Anticipation and Processing of Heat Pain Arch Gen Psychiatry. 65(11): 1275–1284;2008
4. Thornhill, R., & Thornhill, N. W. (1989). The evolution of psychological pain. In R. Bell (Ed.), Sociobiology and the social sciences (pp. 73–103). Lubbock: Texas Tech University Press